Турківська міська рада
Турківський район, Львівська область

03.Бланк-заявка пропозиції (проекту), реалізація якої відбуватиметься за рахунок коштів громадського бюджету (бюджету участі) у місті Турка на 201_ рі

 

 Скачати

 

Додаток 1 до Положення про громадський бюджет (бюджет участі) у місті Турка

 

Бланк-заявка пропозиції (проекту), реалізація якої відбуватиметься за рахунок коштів громадського бюджету (бюджету участі) у місті Турка на 201_ рік та список мешканців міста Турка, які підтримують цю пропозицію (проект)

 

Ідентифікаційний номер проекту

(вписує уповноважений робочий орган )

 

 

 

Примітка: пункти, зазначені „*” є обов’язковими для заповнення!

 

1.* Назва проекту (не більше 15 слів):

……………………………………………………………………………………..……………

……………………………………………………………………………………..……………

…………………………………………………………………………………..………………

2.* Вид проекту (необхідне підкреслити і поставити знак „x”, який вказує сутність витрат):

видатки:     поточні        капітальні        

 

Проект буде реалізовано на території міста Турка (впишіть назву вулиці і знаходження):

……………………………………………………………………………………..……………

 

3.* Адреса, назва установи/закладу, будинку:

……………………………………………………………………………………..……………

……………………………………………………………………………………..……………

…………………………………………………………………………………..………………

 

4.* Короткий опис проекту (не більше 50 слів)

……………………………………………………………………………………..……………

……………………………………………………………………………………..……………

…………………………………………………………………………………..………………

5. Опис проекту (примітка: опис проекту не повинен містити вказівки на суб’єкт, який може бути потенційним виконавцем проекту):

……………………………………………………………………………………..……………

……………………………………………………………………………………..……………

…………………………………………………………………………………..………………

………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

 

6.* Інформація стосовно доступності (результатів) проекту для мешканців міста Турка у разі його реалізації:

(примітка: інформація щодо доступності може стосуватися, наприклад, годин роботи об’єкту, можливої плати за користування, категорії мешканців, які зможуть і які не зможуть користуватись результатами реалізації даного проекту)

……………………………………………………………………………………..……………

……………………………………………………………………………………..……………

…………………………………………………………………………………..………………

……………………………………………………………………………………..……………

……………………………………………………………………………………..……………

…………………………………………………………………………………..………………

7. Обґрунтування необхідності реалізації проекту, а також його бенефіціари (основна мета реалізації проекту; проблема, якої воно стосується; запропоновані рішення; пояснення, чому саме це завдання повинно бути реалізоване і яким чином його реалізація вплине на подальше життя мешканців; основні групи мешканців, які зможуть користуватися результатами реалізації завдання)  

……………………………………………………………………………………..……………

……………………………………………………………………………………..……………

…………………………………………………………………………………..………………

………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

 

8.* Орієнтовна вартість (брутто) проекту (всі складові проекту та їх орієнтовна вартість) 

Складові завдання

Орієнтовна вартість (брутто), грн

1.

 

2.

 

3.

 

4.

 

5.

 

6.

 

7.

 

РАЗОМ:

 

 

9.* Список з підписами щонайменше 10 громадян України, які належать до територіальної громади міста Турка, мають право голосу та підтримують цю пропозицію (проект) (окрім його авторів), що додається. Кожна додаткова сторінка списку повинна мати таку ж форму, за винятком позначення наступної сторінки (необхідно додати оригінал списку у паперовій формі).

 

10.* Контактні дані авторів пропозиції (проекту), які будуть загальнодоступні, у тому числі для авторів інших пропозицій, мешканців, представників ЗМІ, з метою обміну думками, інформацією, можливих узгоджень і т.д. (необхідне підкреслити):

  1. висловлюю свою згоду на використання моєї електронної адреси  ……………………………………………...…    для зазначених вище цілей

Підпис особи, що дає згоду на використання своєї електронної адреси ….…………..

б) не висловлюю згоди на використання моєї електронної адреси для зазначених вище цілей.

Примітка:

Контактні дані авторів пропозицій (проектів) (тільки для Турківської міської ради), вказуються на зворотній сторінці бланку-заявки, яка є недоступною для громадськості.

11. Інші додатки (якщо стосується):

a)  фотографія/ї, які стосуються цього проекту,

б)  мапа з зазначеним місцем реалізації проекту,

в)  інші, суттєві для заявника проекту, які саме? 

 

СТОРІНКУ НЕОБХІДНО РОЗДРУКУВАТИ НА ОКРЕМОМУ АРКУШІ

 

12.* Автори пропозиції (проекту) та їх контактні дані (дані необхідно вписати чітко і зрозуміло). Доступ до цієї інформації матимуть лише представники Турківської міської ради:

Ім’я та Прізвище**

Контактні дані

Підпис***

1.

 

Поштова адреса:м. Турка,

вул.____________________________

 

e-mail:

№ тел.:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Серія та

№ паспорту

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

Поштова адреса:м. Турка,

вул.____________________________

 

e-mail:

№ тел.:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Серія та

№ паспорту

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.

Поштова адреса:м. Турка,

вул.____________________________

 

e-mail:

№ тел.:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Серія та

№ паспорту

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

** Будь-ласка, вкажіть особу/уповноважену особу/уповноважених надавати інформацію представникам Турківської міської ради.

***  Підписуючи документ, я, разом з цим заявляю, що є мешканцем міста Турка.

 

 

Додаток до додатку 1

 

Список мешканців міста Турка, які підтримують цю пропозицію (проект), що реалізуватиметься за рахунок коштів громадського бюджету (бюджету участі) у місті Турк на 201_ рік

(окрім авторів проекту)

 

Назва проекту

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ставлячи підпис в даному списку, висловлюю свою згоду на :

  1. обробку моїх персональних даних з метою впровадження громадського (учасницького) бюджетування у місті Турка у 201_ році, згідно з Законом  України “Про захист персональних даних” від 01.06.2010 року №2297-VI; мені відомо, що подання персональних даних є добровільне і що мені належить право контролю процесу використання даних, які мене стосуються, право доступу до змісту моїх даних та внесення в них змін/коректив;
  2. можливі модифікації,об’єднання з іншими проектам,  а також зняття даної пропозиції (проекту)її авторами.

№ п/п

Ім’я та Прізвище

Адреса проживання

Серія та

№ паспорту

Підпис

1

 

82500, м. Турка, вул. ________, буд.__, кв. ___

 

 

2

 

82500, м. Турка, вул. ________, буд.__, кв. ___

 

 

3

 

82500, м. Турка, вул. ________, буд.__, кв. ___

 

 

4

 

82500, м. Турка, вул. ________, буд.__, кв. ___

 

 

5

 

82500, м. Турка, вул. ________, буд.__, кв. ___

 

 

6

 

82500, м. Турка, вул. ________, буд.__, кв. ___

 

 

7

 

82500, м. Турка, вул. ________, буд.__, кв. ___

 

 

8

 

82500, м. Турка, вул. ________, буд.__, кв. ___

 

 

9

 

82500, м. Турка, вул. ________, буд.__, кв. ___

 

 

10

 

82500, м. Турка, вул. ________, буд.__, кв. ___