Турківська міська рада
Турківський район, Львівська область

Додаток 6 - Заява про реєстрацію місця проживання

 

Скачати

Додаток 6
до Правил

Органу реєстрації

____________________________________________

(найменування органу реєстрації)

___________________________________________

____________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові особи (представника),

____________________________________________

дата і місце народження, громадянство/підданство)

 

ЗАЯВА
про реєстрацію місця проживання

 

Прошу зареєструвати моє місце проживання/місце проживання особи, чиї інтереси я представляю (необхідне підкреслити)

прізвище ____________________________________________________________________

ім’я ________________________________________________________________________

по батькові __________________________________________________________________

дата і місце народження _______________________________________________________

громадянство/підданство ______________________________________________________

за адресою __________________________________________________________________

(адреса житла або адреса (місцезнаходження) спеціалізованої соціальної

___________________________________________________________________________________________________________
 установи, закладу соціального обслуговування та соціального захисту або військової частини, за

___________________________________________________________________________________________________________

якою реєструється місце проживання)

Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі* ___________________________________________________________________________________________________________

Документ, до якого вносяться відомості про реєстрацію місця проживання особи ___________________________________________________________________________________________________________

(вид, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)

___________________________________________________________________________________________________________

Документ, що посвідчує особу законного представника/представника за довіреністю ___________________________________________________________________________________________________________
(вид, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав,

___________________________________________________________________________________________________________
унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі*)

 

_____ _______________ 20 __ р.                                                               ___________________

(підпис)

До заяви додаю: квитанцію про сплату адміністративного збору.

 

Підстава для реєстрації місця проживання особи - документи, що підтверджують (необхідне заповнити)

1. Право на проживання в житлі (заповнюється при реєстрації за адресою житла)
___________________________________________________________________________________________________________

(ордер, свідоцтво про право власності, договір найму  (піднайму, оренди), або інші документи)

2. Згода власника/співвласників житла або їх уповноважених органів, наймача та членів його сім’ї на реєстрацію місця проживання особи у разі відсутності документів, що підтверджують право на проживання в житлі ___________________________________________________________________________________________________________

(згоден/не згоден)

___________________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, підпис особи/осіб, що надає/надають згоду, вид документа,

___________________________________________________________________________________________________________

що засвідчує особу, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)

_____ ___________ 20 ___ р.

3. Перебування або взяття на облік у спеціалізованій соціальній установі, закладі соціального обслуговування та соціального захисту (заповнюється у разі реєстрації за адресою відповідної установи/закладу)

___________________________________________________________________________________________________________

(посвідчення про взяття особи на облік у закладі або установі,

___________________________________________________________________________________________________________

довідка про прийняття на обслуговування, реквізити)

4. Проходження служби у військовій частині (заповнюється при реєстрації за адресою військової частини) ___________________________________________________________________________________________________________

(реквізити довідки, виданої

___________________________________________________________________________________________________________
командиром військової частини)

Службові відмітки

Заяву прийняв, наявність та правильність необхідних документів перевірив ___________________________________________________________________________________________________________

(посада, підпис, прізвище та ініціали особи, що прийняла документи)

М.П.                                _____ ___________ 20 ___ р.

У реєстрації місця проживання відмовлено _____ ________________ 20 ___ р. ___________________________________________________________________________________________________________

(найменування органу реєстрації, посада, підпис, прізвище та ініціали працівника, що прийняв рішення)

___________________________________________________________________________________________________________

(зазначаються підстави, визначені пунктом 11 Правил реєстрації місця проживання)

___________________________________________________________________________________________________________

Місце проживання зареєстровано _______ ___________________ 20 ___ р. ___________________________________________________________________________________________________________

(найменування органу реєстрації, посада, підпис, прізвище та ініціали працівника, що здійснив реєстрацію)

__________
            *Для осіб, яким оформлено паспорт громадянина України чи паспорт громадянина України для виїзду за кордон засобами Єдиного державного демографічного реєстру.

 

ЗРАЗОК ЗАПОВНЕННЯ

Додаток 6
до Правил

Органу реєстрації
________Турківська міська рада_______
(найменування органу реєстрації)
Пилипів Микола Петрович, 01.01.1948р.н.
(прізвище, ім’я та по батькові особи (представника),
____________ м.Турка, України_________
дата і місце народження, громадянство/підданство)

 

ЗАЯВА
про реєстрацію місця проживання

 

Прошу зареєструвати моє місце проживання/місце проживання особи, чиї інтереси я представляю (необхідне підкреслити)

прізвище ____Пилипів______________________________________________

ім’я _______Микола______________________________________________________

по батькові _______Петрович_________________________________________________

дата і місце народження ____01.01.1948 року м.Турка_____________________________

громадянство/підданство _______України________________________________

за адресою ______вул.Довбуша, 9 кв. 17 м.Турка, Львівська область____________

 (адреса житла або адреса (місцезнаходження) спеціалізованої соціальної

________________________________________________________________________________
 установи, закладу соціального обслуговування та соціального захисту або військової частини, за

________________________________________________________________________________

якою реєструється місце проживання)

Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі* ________________________________________________________________________________

Документ, до якого вносяться відомості про реєстрацію місця проживання особи Паспорт, КС 000000, 01.01.2000 року Турківським РВ ГУМВС України________________

(вид, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)

___у Львівській області______________________________________________________

Документ, що посвідчує особу законного представника/представника за довіреністю ________________________________________________________________________________

(вид, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав,

________________________________________________________________________________

унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі*)

 

__20___ ___липня___ 20 17 р.                                                                _________(підпис)__________

(підпис)

До заяви додаю: квитанцію про сплату адміністративного збору.

 

Підстава для реєстрації місця проживання особи - документи, що
підтверджують (необхідне заповнити)

1. Право на проживання в житлі (заповнюється при реєстрації за
адресою житла) свідоцтво на право власності серія САС №000000 від 01.01.2012р.

(ордер, свідоцтво про право власності, договір найму (піднайму, оренди), або інші документи)

2. Згода власника/співвласників житла або їх уповноважених органів, наймача та членів його сім’ї на реєстрацію місця проживання особи у разі відсутності документів, що підтверджують право на проживання в житлі ________________згоден_________________

(згоден/не згоден)

Курій Дмитро Дмитрович (підпис) паспорт КА 000000 від 01.01.2001р. _______

(прізвище, ім’я та по батькові, підпис особи/осіб, що надає/надають згоду, вид документа,

__Турківським РВ ГУМВУ України у Львівській області_______________________

що засвідчує особу, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)

__20___ ___липня___ 20 17 р.

3. Перебування або взяття на облік у спеціалізованій соціальній установі, закладі соціального обслуговування та соціального захисту (заповнюється у разі реєстрації за адресою відповідної установи/закладу)

________________________________________________________________________________

(посвідчення про взяття особи на облік у закладі або установі,

________________________________________________________________________________

довідка про прийняття на обслуговування, реквізити)

4. Проходження служби у військовій частині (заповнюється при реєстрації за адресою військової частини) ______________________________________________________________

(реквізити довідки, виданої

________________________________________________________________________________
командиром військової частини)

Службові відмітки

Заяву прийняв, наявність та правильність необхідних документів перевірив ________________________________________________________________________________

(посада, підпис, прізвище та ініціали особи, що прийняла документи)

М.П.                                _____ ___________ 20 ___ р.

У реєстрації місця проживання відмовлено _____ ________________ 20 ___ р. ________________________________________________________________________________

(найменування органу реєстрації, посада, підпис, прізвище та ініціали працівника, що прийняв рішення)

________________________________________________________________________________

(зазначаються підстави, визначені пунктом 11 Правил реєстрації місця проживання)

________________________________________________________________________________

Місце проживання зареєстровано _______ ___________________ 20 ___ р. ________________________________________________________________________________

(найменування органу реєстрації, посада, підпис, прізвище та ініціали працівника, що здійснив реєстрацію)

__________
            *Для осіб, яким оформлено паспорт громадянина України чи паспорт громадянина України для виїзду за кордон засобами Єдиного державного демографічного реєстру.