Додаток 11 - Заява про зняття з реєстрації місця проживання
Додаток 11
до Правил
Органу реєстрації
____________________________________________
(найменування органу реєстрації)
____________________________________________
____________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові особи (представника),
____________________________________________
дата і місце народження, громадянство/підданство)
ЗАЯВА
про зняття з реєстрації місця проживання
Прошу зняти з реєстрації місце проживання моє/моєї малолітньої дитини/особи, чиї інтереси я представляю (необхідне підкреслити)
прізвище ____________________________________________________________________
ім’я ________________________________________________________________________
по батькові __________________________________________________________________
дата і місце народження _______________________________________________________
громадянство/підданство ______________________________________________________
у зв’язку з вибуттям:
за адресою _________________________________________________________________
(адреса майбутнього місця проживання або адреса (місцезнаходження)
___________________________________________________________________________
спеціалізованої соціальної установи, закладу соціального обслуговування та соціального
___________________________________________________________________________
захисту або військової частини, за якою буде зареєстровано місце проживання особи)
на постійне проживання до ____________________________________________________
(назва країни)
Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі* ____________________________________________________________________________
Документ, до якого вносяться відомості про зняття з реєстрації місця проживання особи ________________________________________________________________________________
(назва, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)
________________________________________________________________________________
Свідоцтво про народження (подається у разі реєстрації місця проживання дітей до 16 років) __________________________________________________________________________
(серія, номер, дата видачі,
________________________________________________________________________________
найменування органу, який його видав)
Документ, що посвідчує особу законного представника/представника за довіреністю _____________________________________________________________________________
(назва, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав,
________________________________________________________________________________
унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі*)
_____ ________________ 20 __ р. ___________________
(підпис)
Я, _____________________________________________, який є законним представником
(прізвище, ім’я та по батькові)
____________________________________________________, даю згоду на зняття з реєстрації
(прізвище, ім’я та по батькові особи)
місця її проживання (за наявності в особи двох або більше законних представників зняття з реєстрації здійснюється за згодою інших представників).
Службові відмітки
Заяву прийняв, наявність та правильність необхідних документів перевірив ____________________________________________________________________________
(посада, підпис, прізвище та ініціали особи, що прийняла документи)
М.П. _____ ___________ 20 ___ р.
У знятті з реєстрації місця проживання відмовлено ___ ____________ 20 __ р. ________________________________________________________________________________
(найменування органу реєстрації, посада, підпис, прізвище та ________________________________________________________________________________
ініціали працівника, що здійснив реєстрацію)
________________________________________________________________________________
(зазначаються підстави, визначені пунктом 11 Правил реєстрації місця проживання)
Місце проживання знято з реєстрації _____ ________________ 20 ___ р. ________________________________________________________________________________
(найменування органу реєстрації, посада, підпис, прізвище ________________________________________________________________________________
та ініціали працівника, що здійснив реєстрацію)
__________
* Для осіб, яким оформлено паспорт громадянина України чи паспорт громадянина України для виїзду за кордон засобами Єдиного державного демографічного реєстру.