Додаток 6 - Заява про реєстрацію місця проживання
Додаток 6
до Правил
Органу реєстрації
____________________________________________
(найменування органу реєстрації)
___________________________________________
____________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові особи (представника),
____________________________________________
дата і місце народження, громадянство/підданство)
ЗАЯВА
про реєстрацію місця проживання
Прошу зареєструвати моє місце проживання/місце проживання особи, чиї інтереси я представляю (необхідне підкреслити)
прізвище ____________________________________________________________________
ім’я ________________________________________________________________________
по батькові __________________________________________________________________
дата і місце народження _______________________________________________________
громадянство/підданство ______________________________________________________
за адресою __________________________________________________________________
(адреса житла або адреса (місцезнаходження) спеціалізованої соціальної
___________________________________________________________________________________________________________
установи, закладу соціального обслуговування та соціального захисту або військової частини, за
___________________________________________________________________________________________________________
якою реєструється місце проживання)
Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі* ___________________________________________________________________________________________________________
Документ, до якого вносяться відомості про реєстрацію місця проживання особи ___________________________________________________________________________________________________________
(вид, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)
___________________________________________________________________________________________________________
Документ, що посвідчує особу законного представника/представника за довіреністю ___________________________________________________________________________________________________________
(вид, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав,
___________________________________________________________________________________________________________
унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі*)
_____ _______________ 20 __ р. ___________________
(підпис)
До заяви додаю: квитанцію про сплату адміністративного збору.
Підстава для реєстрації місця проживання особи - документи, що підтверджують (необхідне заповнити)
1. Право на проживання в житлі (заповнюється при реєстрації за адресою житла)
___________________________________________________________________________________________________________
(ордер, свідоцтво про право власності, договір найму (піднайму, оренди), або інші документи)
2. Згода власника/співвласників житла або їх уповноважених органів, наймача та членів його сім’ї на реєстрацію місця проживання особи у разі відсутності документів, що підтверджують право на проживання в житлі ___________________________________________________________________________________________________________
(згоден/не згоден)
___________________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові, підпис особи/осіб, що надає/надають згоду, вид документа,
___________________________________________________________________________________________________________
що засвідчує особу, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)
_____ ___________ 20 ___ р.
3. Перебування або взяття на облік у спеціалізованій соціальній установі, закладі соціального обслуговування та соціального захисту (заповнюється у разі реєстрації за адресою відповідної установи/закладу)
___________________________________________________________________________________________________________
(посвідчення про взяття особи на облік у закладі або установі,
___________________________________________________________________________________________________________
довідка про прийняття на обслуговування, реквізити)
4. Проходження служби у військовій частині (заповнюється при реєстрації за адресою військової частини) ___________________________________________________________________________________________________________
(реквізити довідки, виданої
___________________________________________________________________________________________________________
командиром військової частини)
Службові відмітки
Заяву прийняв, наявність та правильність необхідних документів перевірив ___________________________________________________________________________________________________________
(посада, підпис, прізвище та ініціали особи, що прийняла документи)
М.П. _____ ___________ 20 ___ р.
У реєстрації місця проживання відмовлено _____ ________________ 20 ___ р. ___________________________________________________________________________________________________________
(найменування органу реєстрації, посада, підпис, прізвище та ініціали працівника, що прийняв рішення)
___________________________________________________________________________________________________________
(зазначаються підстави, визначені пунктом 11 Правил реєстрації місця проживання)
___________________________________________________________________________________________________________
Місце проживання зареєстровано _______ ___________________ 20 ___ р. ___________________________________________________________________________________________________________
(найменування органу реєстрації, посада, підпис, прізвище та ініціали працівника, що здійснив реєстрацію)
__________
*Для осіб, яким оформлено паспорт громадянина України чи паспорт громадянина України для виїзду за кордон засобами Єдиного державного демографічного реєстру.
ЗРАЗОК ЗАПОВНЕННЯ
Додаток 6
до Правил
Органу реєстрації
________Турківська міська рада_______
(найменування органу реєстрації)
Пилипів Микола Петрович, 01.01.1948р.н.
(прізвище, ім’я та по батькові особи (представника),
____________ м.Турка, України_________
дата і місце народження, громадянство/підданство)
ЗАЯВА
про реєстрацію місця проживання
Прошу зареєструвати моє місце проживання/місце проживання особи, чиї інтереси я представляю (необхідне підкреслити)
прізвище ____Пилипів______________________________________________
ім’я _______Микола______________________________________________________
по батькові _______Петрович_________________________________________________
дата і місце народження ____01.01.1948 року м.Турка_____________________________
громадянство/підданство _______України________________________________
за адресою ______вул.Довбуша, 9 кв. 17 м.Турка, Львівська область____________
(адреса житла або адреса (місцезнаходження) спеціалізованої соціальної
________________________________________________________________________________
установи, закладу соціального обслуговування та соціального захисту або військової частини, за
________________________________________________________________________________
якою реєструється місце проживання)
Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі* ________________________________________________________________________________
Документ, до якого вносяться відомості про реєстрацію місця проживання особи Паспорт, КС 000000, 01.01.2000 року Турківським РВ ГУМВС України________________
(вид, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)
___у Львівській області______________________________________________________
Документ, що посвідчує особу законного представника/представника за довіреністю ________________________________________________________________________________
(вид, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав,
________________________________________________________________________________
унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі*)
__20___ ___липня___ 20 17 р. _________(підпис)__________
(підпис)
До заяви додаю: квитанцію про сплату адміністративного збору.
Підстава для реєстрації місця проживання особи - документи, що
підтверджують (необхідне заповнити)
1. Право на проживання в житлі (заповнюється при реєстрації за
адресою житла) свідоцтво на право власності серія САС №000000 від 01.01.2012р.
(ордер, свідоцтво про право власності, договір найму (піднайму, оренди), або інші документи)
2. Згода власника/співвласників житла або їх уповноважених органів, наймача та членів його сім’ї на реєстрацію місця проживання особи у разі відсутності документів, що підтверджують право на проживання в житлі ________________згоден_________________
(згоден/не згоден)
Курій Дмитро Дмитрович (підпис) паспорт КА 000000 від 01.01.2001р. _______
(прізвище, ім’я та по батькові, підпис особи/осіб, що надає/надають згоду, вид документа,
__Турківським РВ ГУМВУ України у Львівській області_______________________
що засвідчує особу, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав)
__20___ ___липня___ 20 17 р.
3. Перебування або взяття на облік у спеціалізованій соціальній установі, закладі соціального обслуговування та соціального захисту (заповнюється у разі реєстрації за адресою відповідної установи/закладу)
________________________________________________________________________________
(посвідчення про взяття особи на облік у закладі або установі,
________________________________________________________________________________
довідка про прийняття на обслуговування, реквізити)
4. Проходження служби у військовій частині (заповнюється при реєстрації за адресою військової частини) ______________________________________________________________
(реквізити довідки, виданої
________________________________________________________________________________
командиром військової частини)
Службові відмітки
Заяву прийняв, наявність та правильність необхідних документів перевірив ________________________________________________________________________________
(посада, підпис, прізвище та ініціали особи, що прийняла документи)
М.П. _____ ___________ 20 ___ р.
У реєстрації місця проживання відмовлено _____ ________________ 20 ___ р. ________________________________________________________________________________
(найменування органу реєстрації, посада, підпис, прізвище та ініціали працівника, що прийняв рішення)
________________________________________________________________________________
(зазначаються підстави, визначені пунктом 11 Правил реєстрації місця проживання)
________________________________________________________________________________
Місце проживання зареєстровано _______ ___________________ 20 ___ р. ________________________________________________________________________________
(найменування органу реєстрації, посада, підпис, прізвище та ініціали працівника, що здійснив реєстрацію)
__________
*Для осіб, яким оформлено паспорт громадянина України чи паспорт громадянина України для виїзду за кордон засобами Єдиного державного демографічного реєстру.
