Додаток 7 - Заява про реєстрацію місця проживання малолітньої дитини
Додаток 7
до Правил
Органу реєстрації
____________________________________________
(найменування органу реєстрації)
____________________________________________
____________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові представника, дата
____________________________________________
і місце народження, громадянство/підданство)
ЗАЯВА
про реєстрацію місця проживання малолітньої дитини
Прошу зареєструвати місце проживання малолітньої дитини
прізвище ____________________________________________________________________
ім’я ________________________________________________________________________
по батькові __________________________________________________________________
дата і місце народження _______________________________________________________
громадянство/підданство ______________________________________________________
за адресою __________________________________________________________________
(адреса житла або адреса (місцезнаходження) спеціалізованої соціальної
____________________________________________________________________________
установи, закладу соціального обслуговування та соціального захисту або військової частини,
____________________________________________________________________________
за якою реєструється місце проживання)
Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі* ________________________________________________________________________________
Свідоцтво про народження (подається при реєстрації місця проживання дітей до 16 років) __________________________________________________________________________
(серія, номер, дата видачі, найменування органу,
_______________________________________________________________________________
який його видав)
Документ, що посвідчує особу законного представника/представника
за довіреністю ___________________________________________________________________
(вид, серія, номер, дата видачі, найменування органу, який його видав,
____________________________________________________________________________
унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі*)
____________________________________________________________________________
_____ ________________ 20 __ р. ___________________
(підпис)
До заяви додаю: квитанцію про сплату адміністративного збору.
Підстава для реєстрації місця проживання малолітньої дитини -
документи, що підтверджують (необхідне заповнити)
1. Право на проживання в житлі (зазначені документи подаються в разі реєстрації малолітньої дитини не за адресою батьків/законних
представників) __________________________________________________________________
(вид документа, що посвідчує особу, серія, номер, дата видачі,
_______________________________________________________________________________
найменування органу, який його видав)
2. Перебування або взяття на облік у спеціалізованій соціальній установі, закладі соціального обслуговування та соціального захисту (заповнюється у разі реєстрації за адресою відповідної установи/закладу) _____________________________________________
________________________________________________________________________________
(реквізити документів, що підтверджують право на перебування у спеціалізованій соціальній
________________________________________________________________________________
установі, закладі соціального обслуговування та соціального захисту)
Я, ___________________________________________________________, який є законним
(прізвище, ім’я та по батькові)
представником
____________________________________________________, даю згоду на реєстрацію місця
(прізвище, ім’я та по батькові особи)
її проживання (за наявності в особи двох або більше законних представників реєстрація місця проживання здійснюється за згодою інших законних представників).
Службові відмітки
Заяву прийняв, наявність та правильність необхідних документів перевірив _______________________________________________________________________________
(посада, підпис, прізвище та ініціали особи, що прийняла документи)
М.П. _____ ___________ 20 ___ р.
У реєстрації місця проживання відмовлено _____ _________________ 20 __ р. _______________________________________________________________________________
(найменування органу реєстрації, посада, підпис, прізвище та ініціали працівника,
________________________________________________________________________________
що прийняв рішення)
________________________________________________________________________________
(зазначаються підстави, визначені пунктом 11 Правил реєстрації місця проживання)
Місце проживання зареєстровано _____ ___________________ 20 ___ р. _______________________________________________________________________________
(найменування органу реєстрації, посада, підпис, прізвище
_______________________________________________________________________________
та ініціали працівника, що здійснив реєстрацію)
__________
* Для осіб, яким оформлено паспорт громадянина України чи паспорт громадянина України для виїзду за кордон засобами Єдиного державного демографічного реєстру.